Krajský úřad Libereckého kraje			
Správní odbor, odd. matrik a státního občanství
U Jezu 642/2a, 461 80 Liberec 2						Datum podání:
 Č. j.:                                                                                                          	

ŽÁDOST O VYDÁNÍ potvrzení ze sbírky listin

Podle § 8a odst. 1 a 2 zákona č. 301/2000 Sb., o matrikách, jménu a příjmení a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o matrikách) a podle ust. § 28 vyhl. MV č. 207/2001 Sb., kterou se provádí zákon o matrikách.

Žádám o vydání potvrzení ze sbírky listin matriční události: narození – manželství - úmrtí  - registrovaného partnerství*   

Požaduji potvrzení tohoto údaje: ………………………………………………………………………

Důvod podání žádosti (pro ověření právního zájmu): ………………………………………………….

Narození:
Jméno a rodné příjmení…..……………………………………………………………………………… 
Datum a místo narození ………………………………………………………………………………….
Manželství:
Jméno a příjmení ženicha ……………………………………………………………………………….
Jméno a příjmení nevěsty ………………………………………………………………………………..
Datum a místo uzavření manželství ……………………………………………………………………..
Úmrtí:
Jméno a příjmení ………………………………………………………………………………………...
Datum a místo úmrtí ……………………………………………………………………………………..
Registrované partnerství:
Jméno a příjmení partnera………………………………………………………………………….........
Jméno a příjmení partnera………………………………………………………………………………...
Datum a místo vstupu do partnerství……………………………………………………………………..

Údaje o Žadateli:  

Jméno a příjmení: ………………………………………………. datum narození: ……………………..

Doklad totožnosti: OP, CD č.: ………………………vydán kým: …………… platnost ……………… 
Případně adresa pro doručení: ……………………………………………………………………………

Vyplní úřad dle ROB, jsou-li údaje o žadateli v ROB vedeny:
Adresa trvalého pobytu: ………………………………………………………………………………… 
			
			Podpis žadatele: 

Právní nárok žadatele podle § 8a zákona o matrikách byl ověřen:
O vydání potvrzení požádal/a:
-	fyzická osoba, které se matriční zápis týká
-	člen její rodiny: manžel – rodič – dítě – prarodič – vnuk – pravnuk – sourozenec
-	zmocněnec shora uvedené osoby 
-	státní orgán pro úřední potřebu
-	orgán územního samosprávného celku pro výkon přenesené působnosti
-	statutární orgán církve nebo duchovní jím zmocněný, jde-li o matriční knihu vedenou touto církví do 31. prosince 1949, nebo
-	fyzická osoba, která prokázala, že je to nezbytné pro uplatnění jejích práv před orgány státu nebo před orgány územních samosprávných celků.

Správní poplatek ve výši 50 Kč byl uhrazen dne: ……………  č. dokladu: ………………………

Potvrzení bylo vypraveno k odeslání do vlastních rukou dne:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………….

Potvrzení převzal žadatel osobně dne: ……………………………. podpis žadatele: .. . . . . . . . . . . . . . 

Podpis matrikáře: …………………………………….
*Nehodící se škrtněte